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Formulaire de consentement du propriétaire pour les navires à terre

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Le présent consentement atteste que le ou les propriétaires acceptent qu’un tiers prenne possession, enlève et élimine définitivement leur navire sans aucune compensation ni indemnité.

1. Renseignements sur le navire :

Numéro d'enregistrement du navire :

Couleur :

Matériau :

Nom du navire:

Numéro du permis :

Emplacement du navire :

Municipalité/comté/district :

Province/territoire :

2. Identification du ou des propriétaires*

Nom :

Nom :

Adresse :

Adresse :

Numéros de téléphone (professionnel/personnel/autres) :

Numéros de téléphone (professionnel/personnel/autres) :

Courriels :

Courriels :

Nom :

Nom :

Adresse :

Adresse :

Numéros de téléphone (professionnel/personnel/autres) :

Numéros de téléphone (professionnel/personnel/autres) :

Courriels :

Courriels :

*Ces renseignements doivent être fournis pour chaque propriétaire.

3. Polluants à bord du navire, le cas échéant*:

Polluant :

Quantité approx. :

Polluant :

Quantité approx. :

Polluant :

Quantité approx. :

*Le ou les propriétaires doivent dresser une liste de tous les polluants restant à bord du navire (y compris les carburants) dont ils ont connaissance et indiquer les quantités approximatives pour chacune de ces substances.

4. Difficultés connues pouvant entraver l’enlèvement et l’élimination permanente sécuritaire et efficace du navire :

*Le ou les propriétaires doivent décrire toute difficulté connue pouvant entraver l’élimination permanente sécuritaire et efficace du navire (par exemple, le navire prend l’eau, la coque est percée, le navire se trouve dans une zone dangereuse, le navire fait l’objet d’un litige, etc.).

5. Attestation et consentement*

Je suis (nous sommes) le propriétaire légitime (les propriétaires légitimes) ou le représentant du propriétaire (des propriétaires) du navire et je suis (nous sommes) dûment autorisé (autorisés) à signer le présent consentement.

J’atteste (nous attestons) qu’à ma (notre) connaissance, les renseignements indiqués ici sont vrais, exacts et exhaustifs.

Par la présente, j’accorde (nous accordons) à (nom du tiers), à son seul profit, l’autorisation irrévocable d’éliminer et d’enlever définitivement le navire (y compris tout ce qu’il contient), ladite autorisation étant accordée gratuitement, sans aucune compensation ni indemnité.

Par la présente, je renonce (nous renonçons) à tous droits sur le navire.

Nom du propriétaire :

Nom du propriétaire :

Signature:

Signature:

Date:

Date:

Nom du propriétaire :

Nom du propriétaire :

Signature:

Signature:

Date:

Date:

*Tous les propriétaires du navire doivent signer l'attestation et le consentement.

Cette autorisation est demandée, car on considère que le navire entrave, gêne ou rend difficile ou dangereuse l'utilisation du port. Les renseignements personnels fournis dans le présent formulaire sont par conséquent collectés en vertu de la Loi sur les ports de pêche et de plaisance. Ces renseignements sont nécessaires à l'identification du propriétaire du navire avant d'autoriser le tiers intéressé à prendre possession du navire et à éliminer le navire (totalement ou partiellement) à son propre profit. En vertu des dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels, les citoyens ont le droit d'accéder à leurs renseignements personnels, de les corriger et de s'attendre à ce qu'ils soient protégés. Les instructions à suivre pour obtenir les renseignements personnels à votre sujet sont fournies dans Info Source à l'adresse http://www.infosource.gc.ca.

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