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Formulaire de demande d’inscription au Programme d’élimination des épaves et des navires abandonnés de PPB

Cette page est uniquement fournie à titre d'information. Pour remplir une copie de ce formulaire, veuillez télécharger la Version Word.

 Téléchargez le formulaire de demande
SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
SECTION 1A : COORDONNÉES DU DEMANDEUR

NOM LÉGAL DU DEMANDEUR – Administration portuaire, ville/municipalité, conseil de bande, groupe autochtone, etc. (le « demandeur ») :

NOM ET POSTE DE LA OU DES PERSONNES-RESSOURCES POUR LE DEMANDEUR

Tél. principal :

Tél. secondaire :

Téléc :

Adresse électronique :

ADRESSE POSTALE POUR LA NOTIFICATION ET LE PAIEMENT:

Ville :

Province/territoire :

Code postal :

SECTION 1B : OBJECTIFS ET MANDAT DE L'ORGANISATION DU DEMANDEUR
SECTION 2 : ÉNONCÉ DE L'OBJECTIF POUR LEQUEL ON DEMANDE DU FINANCEMENT

Objectif de financement (cochez toutes les bonnes réponses) :

  •  Obtenir du financement pour prendre possession légale de navires abandonnés et d'épaves
  •  Obtenir du financement pour l’évaluation de navires et d’épaves (Remarque : il faut en avoir la possession légale avant de les enlever)
  •  Obtenir du financement pour l'enlèvement de navires abandonnés et d'épaves (Remarque : il faut en avoir la possession légale avant de les enlever)
  •  Obtenir du financement pour l'élimination de navires abandonnés et d'épaves (Remarque : il faut en avoir la possession légale avant de les enlever)
Plusieurs navires : S'il est plus économique d'enlever et d'éliminer plusieurs navires en même temps, les demandes peuvent viser plusieurs navires. Les demandeurs qui cherchent à obtenir le financement nécessaire pour plusieurs navires doivent s'assurer que chaque navire est pris en compte dans l'ensemble de la demande, y compris dans le plan de projet et dans la fiche d’établissement des coûts.

Nombre total de navires concernés par la présente demande :

SECTION 3 : DESCRIPTION DES ACTIVITÉS PROPOSÉES PAR L'ORGANISATION

SECTION 3A : DESCRIPTION DU / DES NAVIRE(S)

Les demandeurs qui cherchent à obtenir du financement pour plusieurs navires doivent remplir, pour chaque navire supplémentaire, le « Formulaire pour navire supplémentaire du Programme d'enlèvement des épaves et des navires abandonnés de Ports pour petits bateaux » et le joindre au présent formulaire de demande.

Indiquer si le navire semble correspondre à :

  •  un navire abandonné (voir la définition dans le guide de demande)
  •  une épave (voir la définition dans le guide de demande)
  •  Les deux

Depuis combien de temps (en années) le navire est-il dans cet état?

Emplacement du navire

Nom du port :

Où se trouve le navire?

  •  Sur l'eau
  •  Sur terre
Renseignements sur le navire

Longueur approximative (mètres) :

Nom du navire :

Type de navire :

  •  Pêche
  •  Plaisance
  •  Autre (veuillez préciser) :

Numéro d’enregistrement :

Matériaux de construction du navire :

  •  Bois
  •  Acier
  •  Aluminium
  •  Fibre de verre
  •  Béton
  •  Autre (veuillez préciser) :

État du navire :

  •  À la dérive
  •  Ancré/amarré
  •  Partiellement coulé/coulé
  •  Délabré
  •  Échoué
  •  Autre (veuillez préciser) :
Situation du navire

Indiquez comment et quand le navire a été abandonné ou est devenu une épave.

Valeur approximative du navire dans son état actuel (en dollars canadiens), si elle est connue :

 
Photos du navire
  •  Des photos de l'emplacement et de l'état du navire, sous différents angles, sont incluses.
SECTION 3B : ÉTABLISSEMENT DE LA POSSESSION LÉGALE (pour plus d’information, veuillez-vous référer au guide de demande)

Le demandeur a-t-il obtenu la possession légale du propriétaire pour accéder au navire et l'enlever?

  •  Oui : Le demandeur doit fournir une preuve d'obtention de la possession légale pour recevoir des fonds en vue de retirer ou d'éliminer des navires. Passez à la section 3C pour continuer de répondre au formulaire.
  •  Non : Le demandeur doit obtenir la possession légale avant l'enlèvement ou l'élimination du navire, ce qui constitue une activité admissible dans le cadre du programme. Remplissez cette section.
Renseignements sur le propriétaire de navire et coordonnées

Connaît-on le propriétaire?

  •  Oui
  •  Non

Si le propriétaire est connu, a-t-il été contacté concernant le navire?

  •  Oui
  •  Non

Si oui (le propriétaire a été contacté) :

Date de la dernière communication :

Moyen de communication utilisé lors de la dernière communication :

Si non (le propriétaire n'a pas été contacté), indiquez la raison :

SECTION 3C : RISQUES POSÉS PAR LE NAVIRE

Sélectionnez un ou plusieurs des risques suivants concernant le navire dans son état actuel et fournissez une explication ci-dessous.

  •  Le navire peut représenter un danger pour la santé et la sécurité des personnes
  •  Le navire peut représenter un risque pour l’environnement
  •  Le navire peut avoir une incidence sur les activités de l’organisation
  •  Le navire peut endommager une infrastructure de Ports pour petits bateaux
  •  Le navire peut gêner la navigation
  •  Autre (veuillez préciser) :
  •  S.O.

En vous fondant sur votre sélection ci-dessus, décrivez le ou les risques en fournissant des détails supplémentaires.

SECTION 4 : PLAN ET BUDGET DU PROJET

SECTION 4A : PLAN DE PROJET

L'objectif de cette section consiste à décrire en détail le plan de projet, du début à la fin. Votre plan de projet doit décrire clairement le calendrier prévu des principales activités et des échéances, de la planification et la préparation (c.-à-d. les évaluations, les inspections et les activités de possession), jusqu’à la réalisation du projet (c.-à-d. l'enlèvement et l'élimination). Vous pouvez demander le remboursement des coûts pour la totalité ou une partie de votre projet, et votre plan doit être rédigé en conséquence. Si votre demande concerne le retrait et l'élimination de plusieurs navires, ils devraient tous être inclus dans la présente section comme étant un seul et même projet. Toutefois, les coûts devraient être ventilés par navire (dans la section 5).

Cela peut comprendre des activités liées à l'obtention de possession légale, des relevés et des évaluations, et le retrait et l'élimination.

Bien qu'un plan de projet soit exigé, il n'est pas obligatoire d'utiliser ce modèle. Veuillez consulter le guide de demande pour vous assurer de prendre en considération tous les renseignements nécessaires au plan de projet.

Produits livrables Activités principales Description et ressources (qui, quoi, quand, où, comment) Date prévue de début (jour, mois, année) Date prévue de fin (jour, mois, année)
Possession juridique Exemple : Retenir les services d'un avocat pour un acte de procédure en matière civile (lorsque le propriétaire est inconnu); afficher un avis au public de 31 jours comme l'exige Transports Canada; payer les frais juridiques. Exemple : Nom du cabinet d'avocats; à quel endroit l'avis sera-t-il affiché; à quel moment l'avocat exigera-t-il d'être payé.    
Évaluation et inspections Exemple : Retenir les services d'un expert maritime afin d'évaluer les risques; faire l'ébauche d'une stratégie d'atténuation pour les risques identifiés; s'assurer que l'expert maritime possède une assurance. Exemple : Nom de l'expert maritime retenu.    
Enlèvement Exemple : Établir un contrat pour l'enlèvement et l'élimination; obtenir une attestation d'assurance responsabilité civile pour entreprise; activités d'atténuation. Exemple : Nom de l'entreprise retenue pour l'enlèvement et l'élimination; enlèvement du carburant par l'entreprise X.    
Élimination Exemple : Transport du navire jusqu'au site d'élimination; élimination du navire (description). Exemple : Méthode de transportation et qui sera responsable; nom du site d'élimination.    
Production de rapports L'envoi d'un rapport final à Pêches et Océans Canada qui fournit la preuve de ce qui a été entrepris et du paiement aux fournisseurs.      

SECTION 4B : BUDGET ET FLUX DE TRÉSORERIE DU PROJET

Veuillez décrire l'ensemble du budget pour le projet. Veuillez indiquer comment l’organisation respectera les exigences du Programme d’élimination des épaves et des navires abandonnés de PPB en matière de partage des coûts. Cette description peut comprendre les contributions en espèces de l'organisation, les autres sources de financement et les contributions en nature.

Si votre demande concerne le retrait et l'élimination de plusieurs navires, les coûts doivent être ventilés par navire.

Budget du projet – Possession légale et évaluation / enlèvement et élimination

Catégorie de coûts admissibles Détails Navire no 1 (insérer le nom) Navire no 2 (insérer le nom) TOTAL
Salaires et traitements (fournir des détails)        
Frais de déplacement (voir la remarque dans le guide de demande sous coûts admissibles)        
Services de communication        
Assurance        
Services professionnels        
Location de locaux et d’équipement        
TPS / TVH (voir la remarque dans le guide de demande sous Coûts admissibles)        
Coûts admissibles totaux      

Flux de trésorie du projet

Source de financement 2019-20 2020-21 2021-22 Total
Contribution du demandeur - en espèces        
Contribution du demandeur - en nature        
Fonds de contribution de Pêches et Océans Canada (MPO) en vue de l'élimination des épaves et des navires abandonnés        
Autre source de financement du gouvernement - en espèces (préciser l'organisme, et ajouter des lignes pour chaque organisme)        
Autre source de financement du gouvernement - en nature (préciser l'organisme, et ajouter des lignes pour chaque organisme)        
Autre source de financement - non gouvernementale - en espèces (préciser l'organisme, et ajouter des lignes pour chaque organisme)        
Autre source de financement - non gouvernementale - en nature (préciser l'organisme, et ajouter des lignes pour chaque organisme)        
Flux de trésorie total        
SECTION 5 : DIVULGATION

Le bénéficiaire déclare et atteste qu’une personne assujettie aux dispositions relatives à l'après-mandat du Code régissant la conduite des titulaires de charge publique en ce qui concerne les conflits d'intérêts et l'après-mandat ou du Code de valeurs et d'éthique de la fonction publique ne peut tirer d’avantages directs du présent accord, à moins qu’elle ne le fasse conformément aux dispositions applicables concernant l’après-mandat.

Le demandeur confirme que toute personne qui fait du lobbying en son nom relativement à l'accord et qui doit être enregistrée en vertu de la Loi sur l'enregistrement des lobbyistes, S.R.C. 1985, ch. 44 (4e suppl.), l’est effectivement.

Le demandeur confirme qu'aucun fonctionnaire de Pêches et Océans Canada ne siège à un comité ou à un conseil associé à ce projet.

Initiales du représentant officiel :
 

SECTION 6 : ADMISSIBILITÉ

La présente confirme que le demandeur est un bénéficiaire admissible, conformément à la section 1.

La présente confirme que le projet remplira l'objectif énoncé par le demandeur à la section 2. La présente confirme que les coûts prévus liés aux projets sont des « coûts admissibles », comme le décrivent les lignes directrices du Programme d’enlèvement des épaves et des navires abandonnés de PPB. Les coûts exacts liés à ce projet sont fournis dans le budget du projet et les flux de trésorerie.

Initiales du représentant officiel :
 

SECTION 7 : DÉCLARATION

Afin d’être admissible à un financement, votre demande doit être remplie et signée par le ou les représentants officiels de l’organisation, en conformité avec les règlements administratifs ou autres documents habilitants de l’organisation.

La ou les personnes qui signent le présent formulaire attestent de ce qui suit :

  •  J'atteste avoir la capacité de signer et de soumettre la présente demande au nom de l'organisation nommée à la section 1, et être autorisé(e) à le faire;
  •  J'atteste que, au meilleur de mes connaissances, les renseignements fournis dans la présente demande et dans les documents à l'appui sont véridiques, exacts et complets;
  •  J’atteste que des efforts ont été consentis pour tenir compte des risques au moyen de communications avec les autorités fédérales pertinentes; la documentation fournie par celles-ci est jointe aux présentes;
  •  J’atteste que des efforts ont été consentis pour déterminer l’identité du propriétaire du navire, y compris, mais sans s'y limiter, la recherche dans des registres fédéraux comme le Registre des bâtiments de Transports Canada.

Nom (en lettres moulées)
 

Signature
 

Titre (en lettres moulées)
 

Date de signature (aaaa-mm-jj)
 

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