Formulaire de demande du Programme d’adoption des technologies propres pour les pêches et l’aquaculture

Il incombe au demandeur de remplir toutes les sections obligatoires de manière aussi exacte et complète que possible.
Faute de quoi, le PATPPA pourrait ne pas examiner la demande.

A) Type de la demande (cocher une case)

Déclaration d'intérêt

B) Profile du demandeur

1) Information sur le demandeur :

a. Commerce

Nom légal du demandeur

Dénomination commerciale, si différente

Adresse commerciale

Ville/village, province, code postal

Numéro d'enterprise / de TVH

Adresse du site web

Nombre actuel d'employés à plein temps

b. Emplacement du projet

Adresse du projet (si différente de l'adresse commerciale)

Municipalité

Longitude

Latitude

2) Personne-ressource principale :

Nom

Titre

Numéro de téléphone (professionnel)

Autre numéro/cellulaire

Numéro de télécopieur

Adresse électronique

3) Langue de correspondance de préférence :

Anglais

Français

4) Type d'organisation :

Entreprise commerciale

Entreprise à propriétaire unique (p. ex. travailleur autonome)

Parternariat

Organisation autochtone

Organisation sans but lucratif

Autre (précisez)

Les activités de l'organisation :

Fournissez une description générale de vos opérations et /ou de votre organisation chargée de l’exécution du projet. Inclure les détails sur la capacité et l'expertise exigée pour réaliser les résultats proposés du projet (p. ex. antécédents, historique de l'entreprise, défis antérieurs, entreprises apparentées, etc.).

C) Information sur le projet

1) Titre du projet

Oui

Non

3) Date de début estimée (aaaa/mm/jj)

4) Date de fin estimée (aaaa/mm/jj)

5) Équpe du projet (s’il y a lieu)

Nom et rôle

6) Objectif du projet :
Remarque : Établir le lien avec l’objectif du PATPPA, à savoir, améliorer la performance environnementale, et déterminer comment ces améliorations seront évaluées

7) Décrivez brièvement le projet

a) Fournissez une brève description du projet avec suffisant de détail pour nous permettre d'évaluer correctement selon les critères d'éligibilité du programme.

b) La description doit comprendre une justification des raisons pour lesquelles le projet nécessite un soutien financier du PATPPA.

8) Indiquez les jalons généraux du projet

Indiquez les étapes majeures exigées pour compléter le projet. Pour des projets pluriannuels, fournissez ces informations pour chaque année de financement demandées.

Exercice financier

Jalons

2019-20

2020-21

D) Renseignements financiers

1) Total des coûts estimés du projet

2) Total du financement demandé au PATPPA

3) Pour les projets pluriannuels, fournissez une liste annualle du financement demandé au PATPPA

Exercice financier

Coût total
du projet

Autres
sources

2019-20

2020-21

Oui

Non

6) Le demandeur a-t-il pris des engagements finaciers ou légaux pour le projet?

Oui

Non

7) Si oui, veuillez donner des précisions

8) Le demandeur a-t-il reçu du financement d'un autre gouvernement pour ce projet?

Remarque: Toutes les propositions de projets doivent bénéficier au moins d’un financement provincial ou territorial confirmé de 10 % (en espèces ou en nature) pour être admissibles en vertu du PATPPA.

Oui

Non

9) Si oui, veuillez donner des précisions

Remarque: Il faut fournir la preuve (p. ex. lettre de confirmation) du financement d’un autre gouvernement avec toutes les demandes remplies, mais n'est pas requis pour l'étape de la déclaration d'intérêt.

E) Divulgations

Oui

Non

Le projet proposé sera-t-il conforme à la législation sur l'environnement?

Dans la négative, veuillez donner des détails

Le projet pourrait-il avoir des répercussions sur des groupes ou communautés autochtones?

Dans l’affirmative, veuillez donner des précisions

3) Recours aux tribunaux
Le demandeur est-il partie à un litge, une poursuite ou menace de demande en justice devant un tribunal, une commission ou un organisme gouvernemental?

Dans l’affirmative, veuillez donner des précisions

Dans l’affirmative, veuillez donner des précisions

5) Impôts
Le demandeur est-il en retard dans tout paiement de l'impôt sur le revenue, d'une taxe d'affaires ou d'une taxe foncière, de la TPS de la taxe de vente ou tote autre forme de taxe?

Dans l’affirmative, veuillez donner des précisions

6) Autres sources de financement :
Le demandeur a-t-il reçu ou demandé du financement d'une autre source de financement pour ce projet?

Dans l’affirmative, veuillez donner des précisions

F) Consentement et certification

1. L’information donnée ici et dans tous les documents ci-joints, ainsi que toute l’information recueillie par Pêches et Océans Canada (MPO) ou pour son compte afin de traiter des demandes de subventions et contributions, est recueillie conformément à la Loi sur la gestion des finances publiques et à la Loi sur les pêches.
2. Les renseignements confidentiels de tiers et les renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi sur la gestion des finances publiques et du paragraphe 4.4(1) de la Loi sur les pêches aux fins d'administration du Programme d'adoption des technologies propres pour les pêches et l'aquaculture (PATPPA) et d'approbation du financement. L'information recueillie dans le cadre de cette demande peut être utilisée aux fins d'analyse des politiques, de recherche et d'évaluation, de promotion et de communication. Elle peut également être divulguée à d'autres programmes du MPO, aux comités régionaux d’examen, aux gouvernements provinciaux et territoriaux et à d’autres institutions fédérales chargées d’administrer et de vérifier le programme. Si tous les renseignements demandés ne sont pas fournis, il se peut que la demande ne soit pas examinée.
   Si vous êtes l'unique propriétaire d'une entreprise individuelle ou êtes en partenariat, vous avez le droit, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, de corriger vos renseignements personnels, d'y accéder et de les protéger. Vous avez aussi le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada au sujet du traitement de vos renseignements par le MPO. Les renseignements personnels recueillis pour le traitement de votre demande sont décrits dans le fichier de renseignements personnels à venir pour les subventions et contributions (MPO no PPU). Il est possible d'y accéder et d'en évaluer l'exactitude. Pour de plus amples renseignements, visitez Info Source .
   Pour les organisations autres que les entreprises à propriétaire unique et les sociétés en nom collectif, les renseignements personnels concernant les représentants des organisations ne sont pas utilisés à des fins administratives qui concernent les représentants d'une organisation pendant le traitement des demandes de subvention et de contribution ou de l'administration des programmes. Ils servent plutôt à appuyer la demande d'une organisation. De plus amples renseignements sur les catégories de renseignements personnels à l'appui des programmes de subventions et de contributions sont accessibles à Catégories de renseignements personnels.
3. Les projets dont les promoteurs demandent un financement du gouvernement sont assujettis à un examen environnemental et doivent se conformer aux directives environnementales énoncées dans la Loi canadienne sur l’évaluation environnementale de 2012. Un représentant de Services publics et Approvisionnement Canada (SPAC) pourra communiquer avec vous pour discuter de votre projet.
4. Le nom des demandeurs retenus, le montant du financement approuvé et une description du projet figurent dans les dossiers publics et diffusés sur le site Web du MPO conformément aux pratiques de divulgation proactive du gouvernement.
5. Le MPO pourra communiquer avec toute personne dont le nom figure dans la présente proposition afin de demander des renseignements sur le demandeur.
6. J’atteste que, au meilleur de mes connaissances, les renseignements fournis dans la présente demande sont véridiques, exacts et complets et qu’il en sera de même pour tous les renseignements qui seront fournis à l’avenir en lien avec l’évaluation du projet. En outre, j’informerai rapidement le MPO de tout changement dans ces renseignements.
7. J’atteste que l’aide financière du MPO est un facteur déterminant dans la décision de réaliser ce projet.
8. J’autorise le MPO à mener toutes les enquêtes nécessaires, y compris en obtenant des renseignements sur l’entreprise du demandeur, pour évaluer la présente demande.
9. J’autorise le MPO à mener de telles enquêtes auprès de particuliers, d’entreprises, de corporations, de ministères, organismes, administrations et institutions fédéraux et provinciaux ainsi que d’organisations de développement économique sans but lucratif, et je consens à la collecte de ces renseignements.
10. Je consens à l’utilisation de l’information pour déterminer l’approbation du financement, l’analyse des politiques, la recherche ou l’évaluation ainsi que la promotion et la communication des programmes de Pêches et Océans Canada et du Programme d’adoption des technologies propres pour les pêches et l’aquaculture.

J’accepte que ces renseignements soient transmis au gouvernement de la province ou du territoire où l’activité proposée doit se dérouler et à d’autres partenaires de financement gouvernemental. (obligatoire)

J’ai lu et compris le Consentement et la certification ci-dessus. Je consens de mon plein gré à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de l’information telles que décrites, je donne la certification telle qu’énoncée et j’autorise les mesures indiquées.
(Veuillez conserver une copie de la présente demande pour vos dossiers.)