Rapport d’enquête des situations comportant des risques du MPO sur l’accident mortel survenu à bord du navire de Conservation et Protection C18428NB le 10 juillet 2017

Préparé par : Daniel St-Onge
Rapport final : 21 février 2018

Table des matières

1. Résumé
2. Détails de l’incident
3. Description du déroulement de l’incident
4. Renseignements passés en revue et analysés durant l’enquête
5. Facteurs ayant contribué à l’incident
   1. Analyse des facteurs de causalité
6. Conclusion

1. Résumé

Le 10 juillet 2017, à environ 10 h 30, dans les eaux à l’est de l’île Miscou, M. Joseph Howlett, un bénévole faisait partie de l’équipe de sauvetage de baleines de l’île Campobello a été heurté mortellement par une baleine noire de l’Atlantique Nord lors d’une mission de désempêtrement de baleine menée à bord d’une embarcation rapide de sauvetage (ERS) appartenant à Pêches et Océans Canada (MPO).

[Expurgé, 66 mots]

Bien que la victime ne soit pas un employé de Pêches et Océans Canada, le Ministère a l’obligation de mener des enquêtes pour toutes les situations comportant des risques qui surviennent sur ses propriétés et ses lieux de travail, conformément à la partie II du Code canadien du travail. Comme l’incident est survenu à bord d’un navire du MPO, l’enquête et l’analyse de la situation ont permis au Ministère de mieux comprendre les circonstances entourant l’événement et les facteurs en cause, et de produire des renseignements qui permettront de déterminer l’origine de l’incident et de formuler des recommandations quant aux mesures correctives à apporter. L’enquête permettra également d’éviter que des incidents similaires se reproduisent.

Immédiatement après l’incident, le Ministère a cessé d’apporter son appui aux opérations de désempêtrement de baleines jusqu’à nouvel ordre. Pendant l’enquête, on a analysé et validé des renseignements supplémentaires, pour faire en sorte que les écarts par rapport aux tâches habituelles soient traités au bon moment de manière à corriger certains aspects des opérations et des méthodes d’intervention utilisées dans le cadre des opérations de désempêtrement de baleines, et ainsi assurer la protection des employés et autres personnes qui ont accès au lieu de travail.

2. Détails de l’incident

2.1. Date et heure où la situation comportant des risques est survenue

Le 10 juillet 2017, aux alentours de 10 h 30

2.2 Lieu où la situation comportant des risques s’est produite

L’incident est survenu dans les eaux du golfe du Saint-Laurent, à 20 milles marins de l’île Miscou, à bord d’une ERS de Conservation et Protection.

2.3 Identification des témoins à bord de l’ERS

1. Paul Arseneault, MPO, superviseur de C et P
2. Marie-Josée Landry, MPO, agente de C et P
3. Allain Landry, MPO, agent de C et P
4. Philip Hamilton, bénévole du New England Aquarium for right whale research

2.4 Identification de la victime

Joseph Howlett, résident de Campobello (N.-B.) M. Howlett était un bénévole de l’équipe de sauvetage de baleines de l’île Campobello. Il possédait 15 années d’expérience dans le domaine du désempêtrement des baleines, y compris celui des baleines noires de l’Atlantique Nord.

2.5 Description des blessures

M. Howlett a été heurté [Expurgé, 3 mots] par la queue d’une baleine après que celle-ci eut été libérée des cordages. [Expurgé, 46 mots]

2.6 Équipement du MPO utilisé au moment de l’incident

Un Rosborough Rough Water 9.11 de 9,3 m (bateau) appartenant au MPO

2.7 Conditions météorologiques au moment de l’incident

Ensoleillé avec nuages, vent d’environ 25 km/h. Il y avait de petites vagues.

3. Description du déroulement de l’incident

Le 10 juillet 2017, aux alentours de 10 h 30, dans les eaux à l’est de l’île Miscou, une embarcation rapide de sauvetage (ERS) du MPO de la région du Golfe prêtait assistance dans le cadre d’une opération visant une baleine noire de l’Atlantique Nord qui s’était empêtrée dans un engin de pêche, à environ 20 milles marins à l’est de l’île. Cette opération a été menée conjointement avec le Shelagh, un navire de recherche du Canadian Whale Institute, et un avion de la National Oceanic and Atmospheric Administration (NOAA) qui patrouillait au-dessus de la zone.

Les personnes à bord de l’ERS du MPO au moment de l’opération étaient Paul Arseneault, superviseur de C et P, et Marie-Josée Landry et Allain Landry, tous deux agents de C et P de la région du Golfe. Au cours du processus, le capitaine du Shelagh, Joe Howlett, et Philip Hamilton sont montés à bord de l’ERS du MPO afin d’être sur une plateforme plus stable. Cela leur a permis de se rapprocher de la baleine, de manière à pouvoir couper les lourds cordages qui l’entouraient.

Bien que prendre part directement aux opérations de désempêtrement de baleines ne soit pas une pratique courante du MPO, cela a permis à MM. Howlett et Hamilton se trouvant à bord de l’ERS de tenter de libérer la baleine des cordages.

Une fois à bord de l’ERS, l’équipage a prospecté la zone entourant la baleine, afin de déterminer la marche à suivre. À ce moment, Joe Howlett se trouvait à son poste sur la proue de l’embarcation et Philip Hamilton aidait Paul Arseneault dans le rouf en vue de positionner le bateau pour l'exécution des procédures de désempêtrement.

L’opération consistait à s’approcher de la baleine afin de couper les cordages à l’aide d’une longue perche munie d’un couteau improvisé. Joe Howlett est parvenu à couper le premier cordage, après quoi la baleine s’est retourné la queue et a percuté l’eau. Allain Landry a été éclaboussé pendant la manœuvre. Paul Arseneault a repositionné l’ERS de sorte qu’elle soit parallèle à la baleine puis, après trois tentatives, Joe Howlett a réussi à couper les cordages, libérant ainsi la baleine. Celle-ci s’est alors retourné la queue sur l’eau, heurtant mortellement au passage Joe Howlett [Expurgé, 6 mots] sur la partie avant de la proue de l’embarcation.

[Expurgé, 109 mots]

Au port, l’équipage du MPO a été rencontré par les gestionnaires du secteur et s’est vu offrir un débreffage et de l’aide par l’entremise du PAE. Aucun employé du MPO n’a été blessé au cours de l’incident.

4. Renseignements passés en revue et analysés durant l’enquête

1. Témoignages des membres de l’équipage;
2. Photos et vidéos;
3. Résumé chronologique des événements par C et P;
4. Loi sur les pêches;
5. Règlement sur les mammifères marins;
6. Loi sur les espèces en péril;
7. Programme d’intervention auprès des mammifères marins;
8. Analyse des risques liés à la tâche de C et P – 001 – Conduire un navire motorisé du programme;
9. Analyse des risques liés à la tâche de C et P – 038 – Intervention en cas d’incidents concernant des animaux marins;
10. Procédures de travail sécuritaires de C et P – 038 – Intervention en cas d’incidents concernant des animaux marins;
11. Formation reçue par les membres pour les opérations de désempêtrement de baleines;
12. Directive de C et P sur les activités d’accompagnement.

5. Facteurs ayant contribué à l’incident

Au cours de l’enquête, on a pris connaissance et analysé les renseignements des diverses sources afin de déterminer les facteurs qui auraient pu contribuer à l’incident survenu le 10 juillet 2017.

L’enquête a porté sur quatre facteurs ayant été jugés comme faisant partie des responsabilités de l’employeur, conformément à la partie II du Code canadien du travail. Les facteurs relevés sont les suivants :

1. Octroi d’accès à du personnel ne relevant pas du MPO, notamment en lien avec le paragraphe 125(1) de la partie II du Code canadien du travail, qui indique :

   « Dans le cadre de l’obligation générale définie à l’article 124, l’employeur est tenu, en ce qui concerne tout lieu de travail placé sous son entière autorité ainsi que toute tâche accomplie par un employé dans un lieu de travail ne relevant pas de son autorité, dans la mesure où cette tâche, elle, en relève, »

   125(1) (l) de fournir le matériel, l’équipement, les dispositifs et les vêtements de sécurité réglementaires à toute personne à qui il permet l’accès du lieu de travail;

   125(1) (w) de veiller à ce que toute personne admise dans le lieu de travail connaisse et utilise selon les modalités réglementaires le matériel, l’équipement, les dispositifs et les vêtements de sécurité réglementaires;

   125(1) (y) de veiller à ce que la santé et la sécurité des employés ne soient pas mises en danger par les activités de quelque personne admise dans le lieu de travail;

   125(1) (z.14) de prendre toutes les précautions nécessaires pour que soient portés à l’attention de toute personne - autre qu’un de ses employés - admise dans le lieu de travail les risques connus ou prévisibles auxquels sa santé et sa sécurité peuvent être exposées;

2. Formation et encadrement des membres pour les opérations de désempêtrement de baleines.

   CCT, Partie II, al. 125(1)q) d’offrir à chaque employé, selon les modalités réglementaires, l’information, la formation, l’entraînement et la surveillance nécessaires pour assurer sa santé et sa sécurité;

   s) de veiller à ce que soient portés à l’attention de chaque employé les risques connus ou prévisibles que présente pour sa santé et sa sécurité l’endroit où il travaille;

3. Dangers particuliers liés aux opérations de désempêtrement de baleines.

   CCT, Partie II, al. 125(1)Z.03) en consultation avec le comité d’orientation ou, à défaut, le comité local ou le représentant, d’élaborer et de mettre en œuvre un programme réglementaire de prévention des risques professionnels - en fonction de la taille du lieu de travail et de la nature des risques qui s’y posent –, y compris la formation des employés en matière de santé et de sécurité, et d’en contrôler l’application;

4. Les politiques et les procédures du MPO propres aux opérations d’intervention de désempêtrement de baleines

   • Directive de C et P sur les activités d’accompagnement
   • Analyse des risques liés à la tâche de C et P – 001 – Conduire un navire motorisé du programme;
   • Analyse des risques liés à la tâche de C et P – 038 – Intervention en cas d’incidents concernant des animaux marins;
   • Procédures de travail sécuritaires de C et P – 038 – Intervention en cas d’incidents concernant des animaux marins;

5.1 Analyse des facteurs de causalité

a) Accorder l’accès à du personnel ne relevant pas du MPO aux lieux de travail du MPO

La partie II du Code canadien du travail exige qu’un certain nombre de précautions soient prises par l’employeur lorsque des personnes sont admises dans un lieu de travail. Cela inclut de fournir le matériel, l’équipement, les dispositifs et les vêtements de sécurité réglementaires à toute personne qu’elle admet dans le lieu de travail;

Dans le cas de l’équipement de sécurité réglementaire lié aux navires du MPO, l’article 5 du Règlement sur les petits bâtiments doit être respecté. Le MPO respecte le Règlement et cet équipement était disponible au cours de l’opération.

En ce qui a trait à l’équipement de sécurité nécessaire pour les tâches propres au désempêtrement des baleines, aucun n’était disponible à bord de l’embarcation rapide de sauvetage (ERS), car les employés du MPO ne s’occupent que du marquage des baleines aux fins de localisation, ce qui ne nécessite pas d’équipement de sécurité particulier.

MM. Howlett et Hamilton ont apporté leur propre équipement à bord de l’ERS pour effectuer l’opération de désempêtrement de baleine. L’équipement en question était composé d’une longue perche munie d’un couteau utilisé pour couper les câbles qui retenaient la baleine.

La partie II du CCT prévoit également l’obligation de veiller à ce que toute personne admise dans le lieu de travail connaisse et utilise selon les modalités réglementaires le matériel, l’équipement, les dispositifs et les vêtements de sécurité réglementaires.

Bien que ceci n’ait pas été consigné à ce moment-là, M. Howlett était qualifié pour ce type d’opérations et il en avait mené de semblables par le passé. Il comptait plus de 15 ans d’expérience de désempêtrement de baleines.

Enfin, la partie II du CCT indique également l’obligation de veiller à ce que la santé et la sécurité des employés ne soient pas mises en danger par les activités de quelque personne admise dans le lieu de travail. Elle vise aussi le soin de prendre toutes les précautions nécessaires pour que soient portés à l’attention de toute personne – autre qu’un de ses employés – admise dans le lieu de travail les risques connus ou prévisibles auxquels sa santé et sa sécurité peuvent être exposées.

Les opérations de désempêtrement de baleines peuvent être très dangereuses pour les intervenants, car les baleines sont imprévisibles et peuvent en tout temps répondre de manière agressive. Cet avis a été transmis par Phillip Hamilton au personnel à bord de l'ERS pendant les opérations le jour de l'événement.

Observations

1. L’ERS du MPO avait à bord l’équipement de sécurité requis en ce qui a trait aux exigences nautiques;
2. À l’heure actuelle, il n’y a en place aucune politique du MPO pour permettre aux employés n’appartenant pas au MPO de monter à bord des navires du MPO pour effectuer des opérations de désempêtrement de baleines. C et P dispose d’une politique d’accompagnement, mais elle vise davantage des fins éducatives;
3. Le personnel à bord de l’ERS n’a pas vérifié auprès de MM. Howlett et Hamilton, qui avaient été autorisés à monter à bord de l’ERS, s’ils avaient les connaissances, l’expérience et la formation nécessaires pour effectuer des opérations de désempêtrement de baleines;
4. Aucune séance d’information sur la sécurité n’a été donnée à MM. Howlett et Hamilton avant qu’ils montent à bord de l’ERS et avant l’opération;
5. Le personnel du MPO a confirmé qu'il a été informé par Phillip Hamilton des risques associés aux baleines noires et du fait qu'elles pouvaient réagir de manière agressive en tout temps, comme ce la a été le cas le 10 juillet 2017;

Recommandation no 1

Il est recommandé qu’un instrument de politique soit élaboré afin de fournir des lignes directrices claires sur l’autorisation de l’accès aux employés ne relevant pas du MPO à bord lors d’opérations du MPO sur l’eau. Les lignes directrices doivent expliquer clairement les tâches et les responsabilités du personnel du MPO avant d’accorder l’accès à des employés ne relevant pas du MPO dans les zones opérationnelles et pendant certains événements ainsi que les restrictions.

Les lignes directrices devraient inclure l’exigence de vérifier si les personnes auxquelles l’accès a été accordé possèdent l’expérience, les connaissances et la formation nécessaires pour exécuter les tâches à accomplir et qu’elles ont été mises au courant de tous les dangers associés aux opérations.

Ces vérifications doivent être effectuées avant les activités pour assurer la sécurité des membres du personnel du MPO et des autres.

b) Dangers particuliers liés aux opérations de désempêtrement de baleines.

Conformément à l’exigence d’élaborer, de mettre en œuvre et de surveiller un programme de prévention des risques en milieu de travail de la partie II du CCT, l’employeur doit déterminer et évaluer les risques en milieu de travail et prendre les mesures préventives appropriées.

En raison des compétences, des connaissances et des risques particuliers associés aux opérations de désempêtrement de baleines, une analyse des risques liés à la tâche doit être effectuée afin de déterminer les mesures préventives et l’équipement de protection individuel auxquels il faut recourir lorsque les risques ne peuvent être éliminés ou gérés de façon sécuritaire.

Observations

1. Les versions actuelles de l’analyse des risques liés à la tâche et des procédures de travail sécuritaires pour les interventions en cas d’incidents concernant des animaux marins ne tiennent pas compte des dangers propres aux opérations de désempêtrement de baleines;
2. Aucune évaluation des risques n’a été menée spécifiquement pour les opérations de désempêtrement de baleines;
3. Les employés ne sont pas au courant de tous les dangers associés aux opérations de désempêtrement de baleines

Recommandation no 2

En raison de la nature précise de ce type d’opérations et avec les risques uniques auxquels les membres du personnel pourraient être exposés, il faudrait élaborer des procédures de travail sécuritaire et une analyse des risques liés à la tâche qui sont propres aux opérations de désempêtrement de baleines.

Le personnel doit être formé et entraîné en ce qui concerne les procédures pour veiller à ce qu’il soit au courant des mesures de sécurité à prendre et pour veiller à ce que les mesures de contrôle soient établies et mises en place.

c) Formation et encadrement des membres pour les opérations de désempêtrement de baleines.

En ce qui concerne l’intervention lors d’opérations du même type, la partie II du CCT exige que l’employeur offre à chaque employé, selon les modalités réglementaires, l’information, la formation, l’entraînement et la surveillance nécessaires pour assurer sa santé et sa sécurité au travail. Ce qui signifie également de veiller à ce que soient portés à l’attention de chaque employé les risques connus ou prévisibles que présente pour sa santé et sa sécurité l’endroit où il travaille.

Les opérations de désempêtrement de baleines sont considérées comme de nature très dangereuse et doivent être effectuées d’une manière très précise. La formation reçue par le personnel consistait à s’approcher de la baleine et à installer un système de localisation sur la baleine puis à s’éloigner vers une zone sûre.

Observations

1. La formation a été reçue du même instructeur par le personnel à bord de l’ERS;
2. La formation se limitait à s’approcher de la baleine, installer un système de localisation et s’éloigner;
3. Les membres du personnel ont confirmé qu’ils n’ont pas été formés ou reçus d’instructions en avance sur les comportements de chacune des diverses espèces;
4. Le niveau de formation spécifique pour chacune des tâches effectuées par le personnel au cours de l’opération ne faisait pas partie de la formation qu’il a reçue au départ.

Recommandation no 3

Il est recommandé que C et P effectue une évaluation des risques pour déterminer le niveau de formation requis par le personnel si sa participation est prévue dans des opérations semblables à l’avenir. En raison de la nature propre à chaque espèce de baleine, il est recommandé que la formation porte sur les types d’approche et d’intervention propres à chaque espèce.

La formation devrait aborder les diverses composantes des opérations pour veiller à ce que tous les membres du personnel soient au courant de leurs tâches et responsabilités en plus d’être au courant des divers dangers que chaque tâche représente.

6. Conclusion

Au cours de l’enquête et à la lumière de tous les renseignements et toutes les déclarations reçues par le personnel de C et P, il est clair que les opérations de désempêtrement de baleines ne sont pas une mince affaire. Les gens qui font ce type d’opérations doivent avoir les connaissances, l’expérience et la formation nécessaires pour procéder en toute sécurité et souvent dans un environnement non contrôlé. M. Howlett était qualifié pour ce type d’opération et il en avait mené de semblables par le passé. Il comptait plus de 15 ans d’expérience de désempêtrement de baleines.

L’enquête a permis d’examiner les détails concernant les événements du 10 juillet 2017 et de déterminer les facteurs qui ont contribué à la mort de M. Joseph Howlett, ainsi que de soulever des sujets d’inquiétude pour le MPO.

D’entrée de jeu, le personnel de Pêches et Océans Canada ne participe pas directement aux opérations de désempêtrement de baleines. La formation qu’il a reçue se limite à s’approcher de la baleine aux fins de localisation et de s’éloigner. Le jour de l’intervention, il a autorisé MM. Howlett et Hamilton à monter à bord de l’ERS pour tenter de libérer la baleine, puisque l’embarcation procurait à M. Howlett une plateforme assez stable pour approcher la baleine.

Le processus de l’opération entreprise ce jour-là est caractéristique du type d’intervention visant à enlever les cordages et les engins de pêche d’une baleine empêtrée. Aucune autre procédure ou mesure pouvant empêcher le tragique événement n’a été relevée.

D’un point de vue opérationnel, et étant donné les circonstances entourant les événements, l’enquêteur n’a trouvé aucune preuve indiquant que le Ministère aurait pu empêcher l’incident. [Expurgé, 25 mots]

Cependant, au cours de l’enquête, certaines lacunes ont été relevées dans le processus pour ce type d’opérations, ainsi que d’autres préoccupations de nature administrative. Le MPO doit élaborer et mettre en œuvre des politiques et des procédures portant sur l’autorisation de l’accès, et élaborer un ensemble de procédures de travail sécuritaires détaillées pour ce type d’opérations. Le MPO doit également veiller à ce que tous les membres reçoivent une formation sur ces procédures et qu’ils comprennent leurs rôles et leurs responsabilités.

Fin du rapport.

Daniel St-Onge
Enquêteur
Date : 21 février 2018