Pêche récréative au poisson de fond de Terre-Neuve-et-Labrador

Le formulaire en texte brut sur cette page est offert à titre d'information seulement. Pour avoir accès au formulaire à remplir, veuillez télécharger la version PDF qui suit. En fonction des paramètres de votre navigateur, vous devrez peut-être enregistrer ce formulaire sur votre appareil et l’ouvrir à l’aide d’un lecteur de PDF.

Demande de désignation d’un remplaçant pour cause d’invalidité – (directives)


Veuillez remplir le formulaire de demande de quatre pages et le faire parvenir à un bureau d’émission de permis du MPO.

Nous vous encourageons à faire parvenir le formulaire dûment rempli par courriel à l’adresse NL-TN.Licensing@dfo-mpo.gc.ca, par télécopieur ou par la poste (Postes Canada). Le document de désignation vous sera envoyé par la poste dans un délai de 10 jours ouvrables.

Bureau Télécopieur Adresse
Corner Brook 709-637-4476 Pêches et Océans Canada
Édifice Joseph R. Smallwood
1, Regent Square
Corner Brook (T.-N.-L.) A2H 7K6
Grand Falls-Windsor 709-292-5205 Pêches et Océans Canada
4A, rue Bayley, bureau 200
Grand Falls-Windsor (T.-N.-L.) A2A 2T5
St. John’s 709-772-2659 Pêches et Océans Canada
80, chemin East White Hills
St. John’s (T.-N.-L.) A1C 5X1

*REMARQUE : Aucun bureau du MPO n’offre de service en personne.

Partie 1 : Renseignements sur le demandeur (personne invalide) – veuillez écrire en caractères d’imprimerie.

Partie 2 : Renseignements concernant le remplaçant désigné et déclaration – veuillez écrire en caractères d’imprimerie.

Partie 3 : Les désignations sont uniquement émises lorsque l’invalidité est un état « permanent ».

À remplir par un médecin pour les déficiences physiques permanentes, ou par un optométriste agréé pour déficience visuelle permanente. On peut éviter de remplir la partie 3 en transmettant un document original distinct ou une lettre d’un médecin pour les déficiences physiques permanentes ou un document original distinct d’un optométriste pour une déficience visuelle permanente, qui donne la même certification.

*Remarque : Les demandeurs qui ont une désignation d’invalidité approuvée de la partie 3  selon les dossiers du MPO ne sont pas tenus de remplir la partie 3.

Partie 4 : Énoncé de confidentialité


Conditions : Une désignation de remplaçant pour la pêche récréative au poisson de fond à Terre-Neuve-et-Labrador est assujettie aux conditions suivantes :

  1. La désignation est valide pour la période indiquée et doit être renouvelée pour chaque période de pêche subséquente. Une seule personne peut être désignée pour une période donnée.
  2. Lorsqu’une personne pêche aux termes de la désignation, toutes les autres mesures de gestion visant la pêche récréative au poisson de fond s’appliquent.
  3. La personne désignée est autorisée à pêcher, outre son propre quota quotidien de poisson de fond, le quota quotidien de la personne handicapée dont le nom figure plus haut. La limite du nombre de 15 poissons de fond par navire doit s’appliquer, et le poisson pêché aux termes de la désignation sera inclus aux fins de calcul du quota du bateau.
  4. Une personne désignée peut seulement pêcher au nom d’une personne invalide pour la période précisée.
  5. La personne désignée doit porter sur elle la désignation lorsqu’elle pêche afin de la présenter aux agents des pêches pendant les éventuelles inspections.

Examiner et comprendre les conditions avant de signer le formulaire de demande.


PÊCHE RÉCRÉATIVE AU POISSON DE FOND DE TERRE-NEUVE-ET-LABRADOR
Demande de désignation d’un remplaçant pour cause d’invalidité

Partie 1: Renseignements sur le demandeur (personne invalide) – veuillez écrire en caractères d’imprimerie.
Nom : Adresse : Numéro de téléphone : Date de naissance :
Désignation de la période demandée pour:

<

à :

Signature du demandeur :
Date :
Partie 2: Renseignements sur la personne désignée (veuillez écrire en caractères d’imprimerie)
Nom de la personne désignée : Addresse postale : Numéro de téléphone : Date de naissance :
Je comprends les conditions selon lesquelles je peux être désigné pour pêcher cinq poissons de fond par jour pour le demandeur nommé ci-dessus au cours de la période du au et je promets de respecter les modalités de la pêche.
Signature de la personne désignée :
Date :
Partie 3: Les désignations sont uniquement émises lorsque l’invalidité est un état « permanent ».
J’ai examiné le demandeur et j’atteste que le demandeur (indiquer avec X) :
est un handicapé moteur permanent qui est atteint d’une incapacité physique permanente des membres inférieurs qui restreint sa mobilité au point de l’empêcher de marcher plus de 50 m sans l’aide d’une canne ou d’un autre appareil fonctionnel et est incapable de monter dans une embarcation et de participer à une pêche récréative au poisson de fond.
a perdu de façon permanente l’usage de ses membres supérieurs (mains/bras) de sorte qu’il est incapable de participer à la pêche récréative du poisson de fond ou;
même avec la meilleure correction possible, voit moins bien à une distance de 20 pieds qu’une personne de vision normale à une distance de 200 pieds (20/200), ou dont l’angle du champ de vision dans chaque œil est inférieur à 20 degrés.
Nom du médecin (en caractères d’imprimerie) :
Numéro de téléphone au bureau:
Signature du médecin :
Date:
Partie 4 : ÉNONCÉ DE CONFIDENTIALITÉ
Conformément à la banque de renseignements personnels MPO PPU 415 (Pêches récréatives, sportives et en eaux canadiennes réglementées à l’échelle nationale), les renseignements personnels sont recueillis en vertu de la Loi sur les pêches aux fins d’émission de désignation d’un remplaçant pour cause d’invalidité en vue de la pêche récréative au poisson de fond. Les renseignements peuvent être utilisés pour la mise en application de la Loi, et communiqués à Pêches et Océans Canada, Direction de la conservation et de la protection. Le défaut de fournir les renseignements demandés pourrait entraîner le rejet de votre demande. En vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, vous avez le droit de corriger vos renseignements personnels, d’y accéder et de les protéger. Vous avez aussi le droitde déposer une plainte auprès du commissaire à la protection de la vie privée du Canada au sujet du traitement de vos renseignements par le MPO.
Initiales du demandeur :