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Guidelines for the Use of Explosives In or Near Canadian Fisheries Waters
Appendix V - Application Form to Harmfully Alter, Disrupt or Destroy Fish Habitat
Schedule VI/Annexe VI
(Subsection 58(1)/paragraphe
58(1))
_____________________________
Application No./No de la demande
Application For Authorization For Works Or Undertakings Affecting Fish Habitat
Demande d'autorisation pour des ouvrages ou entreprises modifiant l'habitat du poisson
I, the undersigned, hereby
request authorization to carry out the works or undertakings described on this application
form. I understand that the approval of this application, if granted, is from the Minister
of Fisheries and Oceans standpoint only and does not release me from my obligation to
obtain permission from other concerned regulatory agencies. |
Je soussigné, demande par les
présentes l'autorisation d'exploiter les ouvrages ou entreprises
décrits dans la
formule. Je comprends que l'approbation de cette demande, le cas échéant,
porte sur ce qui relève du ministre des Pêches et des Océans
et ne me dispense pas d'obtenir la permission d'autres organismes réglementaires
concernés. |
If an authorization is granted as
a result of this application, I hereby agree to carry out all activities relating to the
project within the designated time frames and conditions specified in the authorization. |
Si la demande est approuvée, je
consens par les présentes à exécuter tous les travaux relatifs à ce projet selon les
modalités et dans le laps de temps prescrits dans l'autorisation. |
Applicant's Name (Please Print)
Nom du requérant (lettres moulées) ______________________________
Applicant's Business Address
Adresse d'affaires du requérant
______________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Applicant's Telephone No./ No de téléphone du requérant
________________
Date ____________
I solemnly declare that the information provided
and facts set out in this application are true, complete and correct, and
I make this solemn declaration conscientiously believing it to be true and
knowing that it is of the same force and effect as if made under oath. This
declaration applies to all material submitted as part of this application.
|
Je déclare solennellement que les renseignements fournis
et les faits énoncés dans cette demande sont véridiques, complets et exacts,
et je fais cette déclaration solennelle, la croyant consciencieusement vraie
et sachant qu'elle a la même force et le même effet que si elle était faite
sous serment. Cette déclaration s'applique à tout document qui est présenté dans
le cadre de cette demande. |
_________________________
Applicant's Signature (and
corporate seal) |
_____________________________
Signature du requérant (et sceau de la société) |
Name of watercourse or waterbody (give coordinates)
Cours d'eau ou plan d'eau (donner les coordonnées)
______________________________________________________
This watercourse is a tributary of (where applicable)
Cours d'eau tributaire de (le cas échéant)
______________________________________________________
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Nearest community
Localité la plus proche |
County
Comté |
Province
Province |
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Type of Activity/Genre d'activité
[ ] Bridge
Pont
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[ ] Stream Realignment
Alignement de cours
d'eau
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[ ] Gravel Removal
Enlèvement du gravier
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[ ] Stream Traverse
Traversée de cours
d'eau
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[ ] Culvert
Ponceau
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[ ] Channelization
Canalisation
|
[ ] Obstruction Removal -
Bypass
Enlèvement ou
contournement
d'obstacle
|
[ ] Seismic Survey
Levé sismique
|
[ ] Dam
Barrage
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[ ] Wharf - Break water
Quai - Brise-lames
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[ ] Stream Utilization -
Recreation
Utilisation récréative
du cours d'eau
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[ ] Agriculture
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[ ] Stream Diversion
Dérivation de cours
d'eau
|
[ ] Dewatering
Assèchement
|
[ ] Erosion Control
Lutte contre l'érosion
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[ ] Other (specify)
Autres (préciser) |
[ ] Mining
Activité minière |
[ ] Aquaculture |
[ ] Flood Protection
Protection contre les
inondations |
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List of Agencies (Federal, Provincial or Municipal) contacted or notified,
or who have initiated contact with the applicant.
Liste des organismes (fédéraux, provinciaux ou municipaux) contactés
ou qui ont pris
contact avec le requérant.
Provide Details Of Proposed Activity Including Reasons For The Project
And Types Of Equipment To Be Used
Donner des précisions sur les travaux projetés y compris la justification
du projet et le type d'équipement à utiliser
Schedule/Calendrier
Proposed Starting Date
Date prévue du début des travaux
D/J ________ M/M _______ Y/A ________
Proposed Completion Date
Date prévue de l'achèvement des travaux
D/J ________ M/M _______ Y/A ________
Approximate Timing of Work in shoreline, foreshore, tidal zone, or underwater
areas.
Période approximative des travaux sur le rivage et les estrans ainsi
que dans les zones à marées et les zones sous-marines.
From/De D/J ________ M/M _______ Y/A ________
To/A D/J ________ M/M _______ Y/A ________
The following documents will assist in assessing
your application and help expedite its approval. Please check which documents
you have attached. |
Les documents suivants faciliteront l'évaluation
de votre demande et permettront d'accélérer son approbation.
Veuillez cochez les documents vous avez joints à votre demande. |
Map indicating location of project |
[ ]
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Carte indiquant l'emplacement du projet |
Engineering Specifications |
[ ]
|
Spécifications techniques |
Scale Drawings |
[ ]
|
Dessins à l'échelle |
Dimensional Drawings |
[ ]
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Plans cotés |
Assessment of Existing Fish Habitat Characteristics |
[ ] |
Évaluation des caractéristiques existantes
de l'habitat du poisson
|
Assessment of Potential Effects of Project on Fish Habitat |
[ ] |
Évaluation des répercussions possibles sur
l'habitat du poisson
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Measures Proposed to Offset Potential Damage to Fish Habitat |
[ ]
|
Mesures proposées pour compenser les éventuels
dommages à l'habitat du poisson |
Other |
[ ]
|
Autres |
Environmental Assessment And Review Process Considerations
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Considérations concernant le processus
d'évaluation et d'examen en matiére d'environnement
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Note: All applications pursuant to section 35 of
the Fisheries Act will be assessed in accordance with applicable
federal environmental assessment requirements.
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Remarque : Toute demande en vertu l'article 35 de la Loi
sur les pêches sera soumise aux exigences fédérales
applicables à l'évaluation environnementale.
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Complete only If Use Of Explosives Is Intended
À remplir seulement en cas d'utilisation d'explosifs
Explosives Contractor (If Different From Applicant)/
Responsable des explosifs
(Si autre
que le requérant)
Name/Nom : _______________________________________________
Address/Adresse : _______________________________________________
_______________________________________________
Telephone No./No de téléphone : _______________________
Anticipated Starting Date
Date prévue du début des travaux
D/J ________ M/M _______ Y/A ________
Completion
Date
Date
d'achèvement
D/J ________ M/M _______ Y/A ________
Details Of Explosives/Précisions sur les explosifs
Type (including trade name)
Genre (y compris la marque)
Weight and configuration (where applicable)
Poids et forme (le cas échéant)
Weight of individual shots and shot pattern where multiple charges are used
Poids des coups individuels et déploiement des coups, en cas de charges
multiples
Detonation depth (in the rock; note also the depth of water, if applicable)
Profondeur de détonation (dans le roc; indiquer aussi la profondeur
de l'eau, s'il y a lieu)
Method of detonation
Méthode de détonation
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